Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes pediátricos / High-frequency oscillatory ventilation in pediatric patients

Introduction: High-frequency oscillatory ventilation (HFOV) uses small tidal volumes, often smaller than the anatomic dead space, with high respiratory rates (> 1 Hz). This therapeutic option has become more popular in our country in the last years. Study objectives: To review the clinical experience with HFOV in our Pediatric Intensive Care Unit and to describe the patient's characteristics, HFOV strategies and outcome. Patients: A prospective study included patients less than 16 years old with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) refractary to conventional mechanical ventilation (CMV). We compare two periods (1999-2001 and 2002-2004). Measurements and results: Forty-nine patients underwent onto 51 episodes of HFO ventilation, 80 percent presented with primary ARDS. Previous conventional ventilation was 47 hours long. The median value of the oxygenation index (OI) at the beginning of HFOV was 24. Mean airway pressure was initially set at 9 cmH2O above the value in conventional ventilation. All the patients presented a decrease of their OI and ventilation was improved during the first 48 hours of therapy. Median duration on HFOV was 102 hours. The most frequent side effect was transient hypotension (25 percent). In the second period we observed a decrease in hemodynamic complications and also an increase in HFO duration. The mortality rate was 33 percent (22 percent due to pulmonary cause). Conclusion: HFOV is an effective therapy for pediatric respiratory failure refractory to conventional mechanical ventilation.

Introducción: La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) es una modalidad que emplea pequeños volúmenes corrientes, habitualmente menores que el espacio muerto anatómico, con rápidas frecuencias respiratorias (> 1 Hz). Esta opción ha sido cada vez más frecuente de disponer en nuestro país en los últimos años. Objetivos: Revisar la experiencia clínica con el uso de VAFO en nuestra UCI y describir las características de los pacientes, estrategia de VAFO empleada y pronóstico. Pacientes: Un estudio prospectivo, no controlado, de series de casos incluyó pacientes menores de 16 años, con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA), frente a fracaso de Ventilación Mecánica Convencional (VMC). Se compararon dos períodos dentro del estudio (1999-2001 y 2002-2004). Resultados: 51 episodios de empleo de VAFO, en 49 pacientes cuyo diagnóstico fue SDRA de causa pulmonar en el 80 por ciento. La duración de la VMC previo a la VAFO fue de 47 horas. El índice de oxigenación al iniciarse la VAFO fue 24. La presión media de vía aérea fue fijada en 9 cm H2O sobre el valor en VMC. Se logró una significativa mejoría en la oxigenación y en la ventilación. La duración media de la VAFO fue de 102 horas. El efecto adverso más frecuente fue la hipotensión transitoria (25 por ciento). En el segundo período analizado hubo una disminución de las complicaciones hemodinámicas (p < 0,05), como también un incremento en la duración de la VAFO. Un 33 por ciento de los pacientes fallecieron, un 22 por ciento por causa pulmonar. Conclusión: La VAFO es una terapia eficaz de soporte ventilatorio ante fracaso de la VMC.

Valor de la leucopenia durante la primera hora como marcador pronóstico en la enfermedad meningococcica / The value of leukopenia during the first hour of admission as a prognostic marker in meningococcal infection

Objetivo: Conocer el curso temporal del recuento leucocitario (RL) dentro de las primeras 24 horas de evolución de la Enfermedad Meningocóccica (EM) y determinar el valor de la presencia de leucopenia, dentro de la primera hora de admisión, como indicador de gravedad con relación a mortalidad en pacientes con EM. Diseño: Prospectivo de cohorte, no ciego, observacional. Lugar: Area de Cuidados Críticos Pediátricos de un hospital general. Pacientes: Pacientes ingresados en forma consecutiva con diagnóstico de EM durante un periodo de 3 años (1999-2002). Medición: Se cuantificó el RL en cuatro oportunidades desde la primera hora de ingresado hasta las 24 horas de estadía (H0, H1, H6, H12 Y H24). Se consideró leucopenia al RL < 5 000/mm3. Resultados: Se analizaron 75 pacientes con un rango de edad entre 3 meses a 12 años, en quienes hubo confirmación bacteriológica en el 56 por ciento. La letalidad fue de un 6,7 por ciento; todos ellos presentaron Púrpura fulminans. Al momento del ingreso un 15 por ciento era leucopénico (11/75) y en H1 presentaron leucopenia 13 de los 75 (17 por ciento). De los pacientes no leucopénicos el 22 por ciento tuvo una caída del RL, pero sin alcanzar rango de leucopenia. Al ingreso se encontraban hipotensos el 69 por ciento de los pacientes leucopénicos y el 17 por ciento de los pacientes no leucopénicos (RR = 3,9; p < 0,001). Los 5 pacientes fallecidos presentaron leucopenia (5/13 = 38,5 por ciento) en H1 en comparación con ningún fallecido en los no leucopénicos (RR = 2,07; p < 0,001) con una sensibilidad y valor predictivo negativo de 100 por ciento, ambos. El nadir leucocitario de los pacientes fallecidos ocurrió en H1 y fue de 2 100/mm3 (rango 1 200 - 3 100/mm3). Conclusiones: La presencia de leucopenia es mayor en la primera hora de estadía intra UCI y su existencia aumenta al doble el riesgo de morir.

Una rara causa de derrame pleural masivo en Pediatría: Mesotelioma maligno / An uncommon cause of massive pleural effusion in pediatrics: malignant mesothelioma

Se presenta un caso de mesotelioma pleural maligno en una niña de once años, que se manifestó por un derrame pleural masivo. A pesar de lo extremadamente raro de esta patología en la infancia, el mesotelioma maligno debe ser considerado en el diagnóstico diferencial en niños con derrame pleural, especialmente en ausencia de fiebre o signos de laboratorio de inflamación activa.

Uso de ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes pediátricos / The use of oscillating high frequency ventilation in paedriatrics

Introducción: el enfoque ventilatorio actualmente sugerido en pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) es lograr el reclutamiento y mantención del volumen pulmonar óptimo. La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) es una modalidad que emplea pequeños volúmenes corrientes con rápidas frecuencias respiratorias, reduciendo las presiones pico y el riesgo de volutrauma. Objetivo: describir los resultados en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos con la VAFO como terapia de la Falla Respiratoria Hipoxémica Aguda. Diseño: un estudio clínico prospectivo no controlado de series de casos. Pacientes y métodos: se incluyeron pacientes menores de 16 años de edad, con diagnóstico de Falla Respiratoria Hipoxémica Aguda (PaO2/FiO2 < 200) frente a fracaso de Ventilación Mecánica Convencional (VMC), es decir, con índice de oxigenación (IO) >16. Resultados: se presentan un total de 31 episodios de empleo de VAFO en 29 pacientes cuyo diagnóstico fue SDRA en 90 por ciento, con edad de 5 meses (1 día a 104 meses) y peso de 6 kilogramos (2,8 a 60 kg). La duración de la VMC previo ala VAFO fue de 33 horas (0-740). El IO al momento de iniciarse la VAFO fue de 27. La presión media vía aérea (PMVA) fue fijada en promedio 10 cmH2O sobre el valor en VMC. La duración promedio de la VAFO fue de 85 horas por paciente. Tanto en los pacientes vivos como fallecidos se observó un descenso del índice de oxigenación (OI) durante las primeras 48 horas, sin una diferencia estadística entre ambos grupos. El efecto adverso más frecuente fue la hipotensión transitoria (13 episodios). Diez 24 por ciento (7/29). Conclusión: la VAFO es una terapia eficaz en dar soporte ventilatorio ante el fracaso de las modalidades ventilatorias convencionales

Empleo de ventilación oscilatoria de alta frecuencia en el tratamiento del síndrome de distress respiratorio agudo en niños: descripción clínica y actualización de condiciones asociadas para una visión kinésica integral / Use of high frequency oscilltory ventilation in the treatment of the acute respiratory distress syndrome in children: clinical description and update of conditions associated for integral kinesic vision

Introducción: El síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) presenta nuevas opciones terapéuticas en nuestra realidad, una de ella es la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), la cual es una modalidad que emplea pequeños volúmenes corrientes, con bajos cambios bifásicos de presión a frecuencias suprafisiológicas. Se presenta la experiencia en la instauración de la VAFO en el tratamiento del SDRA. Del mismo modo se revisa desde un aspecto teórico la asociación con el uso de decúbito prono (DP), como también la inmovilización prolongada y neuro-miopatía de paciente crítico, hallazgos frecuentes de observar en esta entidad clínica. Pacientes y Métodos: Se incluyeron los pacientes menores de 16 años que ingresaron con diagnóstico de Falla Respiratoria Hipoxémica Aguda (PaO2/FiO2<200) refractaria a Ventilación Mecánica Convencional. Un estudio clínico prospectivo investigó las características clínicas, parámetros ventilatorios empleados y la respuesta de indicadores de oxigenación. Resultados: Se presenta un total de 31 conexiones de VAFO en 29 pacientes, cuyo diagnóstico fue SDRA en el 90 por ciento. Tanto en los pacientes vivos y fallecidos hubo un descenso del índice de oxigenación (10) durante las primeras 48 horas, pero no se observó diferencia estadística entre ambos grupos. El 10 al momento de iniciarse la VAFO fue de 27. La PMVA fue fijada en promedio 10 cmH2O sobre el valor en VM convencional. La duración de la VAFO tuvo una mediana de 85 horas. En el 71 por ciento de los pacientes se asoció a DP. Hubo un 19 por ciento de barotrauma. Ocurrió un caso de neuro-miopatía de paciente crítico. Diez pacientes fallecieron (7 por causa pulmonar), dando una letalidad de 34 por ciento para este grupo. Conclusiones: Si se reúnen ciertas condiciones, la VAFO parece ser un modo efectivo de ventilación en falla respiratoria pediátrica. El kinesiológo debe estar atento a las manifestaciones de las condiciones asociadas con los diversos modos de tratamiento a los cuales es sometido el niño con falla respiratoria aguda

Coqueluche: una causa de hipertensión pulmonar fatal / Pertussis: a cause of fatal pulmonary hypertension

Fatal myocardial failure secondary to pulmonary hypertension is reported in three infants, from 24 days to 4 months old. The three cases showed persistent tachycardia and marked leukocytosis (> 40.000 leukocytes/mm³), one infant reached hyperleukocytosis values (120.000 leukocytes/mm³). All three died, 24 to 56 hours after admission to PICU. Treatment consisted in mechanical ventilation, inotropic support and antibiotics in all of them, high frequency oscillatory ventilation (HFOV) in two and inhaled nitric oxide in one case. Necropsy performed in two infants revealed signs of pulmonary hypertension. We recommend to keep in mind this not very well known and often fatal complication in infants with a Bordetella pertussis infection.

Se reportan tres casos fatales de hipertensión pulmonar (HTP) debida a coqueluche, con edades comprendidas entre 24 días y 4 meses. La presentación clínica fue similar en los tres casos, destacando la taquicardia persistente. Todos presentaron importante leucocitosis (> 40.000 leucocitos/mm³), uno alcanzando valores de hiperleucocitosis (120.000 leucocitos/mm³). El desenlace fue fatal entre las 24 y 56 horas de ingresados a UCI pediátrica. El tratamiento efectuado fue ventilación mecánica, apoyo vasoactivo y antimicrobianos en todos los casos, ventilación de alta frecuencia oscilatoria en 2 y oxido nítrico inhalado en un caso. Se realizó autopsia en 2 niños, en ambos hubo signos morfológicos de HTP. Recomendamos tener presente esta poco conocida y generalmente fatal complicación, en lactantes menores con infección por Bordetella pertussis.

Coqueluche en niños menores de seis meses de vida / Whooping cough in children less than 6 months old

Objetivo: analiza nuestra casuística de niños con inmunización incompleta e infección por Bordetella pertussis. Destacar la importancia de la hipertensión pulmonar secundaria como causa de muerte en este grupo etáreo. Método. Se analizaron los menores de seis meses (m) de edad cursando infección por Bordetella pertussis ingresados al Area de Cuidados Críticos del Hospital Padre Hurtado, entre mayo de 1999 a diciembre de 2000. Se consignó epidemiología, semiología, laboratorio, terapia y complicaciones. Resultados. Quince pacientes, 73 por ciento varones, mediana de edad de 1m 8d (15d-4m 23d), seis menores de un mes de vida; mediana de edad gestacional 40 sem (26-40 sem). La semiología se caracterizó por: tos en el total de pacientes, cianosis en trece y tres con apnea. El recuento leucocitario tuvo una mediana de 19 600/mm al cubo a 120 000/mm al cubo), y el recuento linfocitario una mediana de 11 013/mm al cubo ( 7 300/mm al cubo-23 000/mm al cubo). Siete presentaron un recuento leucocitario normal. La mediana de estadía en UCI fue 4 días. Se empleó ventilación mecánica convencional (VMC) en cuarto pacientes, ventilación oscilatoria de alta frecuencia en dos y óxido nítrico inhalado en uno. Hubo dos muertes, una de ellas con hallazgos necróspsicos compatibles con hipertensión pulmonar secundaria. Conclusión. El coqueluche puede ser fatal durante los primeros seis meses de vida. Su presentación clínica puede ser atípica en este grupo etáreo. La complicación más ominosa fue el shock cardiogénico secundario a hipertensión pulmonar. En el contexto de coqueluche la presencia de taquicardia inexplicada, hiperleucocitosis y dificultad respiratoria progresiva, debe plantear el desarrollo de hipertensión pulmonar, lo que debe objetivarse precozmente para iniciar agresivamente todas las opciones terapéuticas posibles, dada la evolución fulminante y fatal en este grupo de pacientes

Valor del estudio anatomopatológico en cuidados intensivos pediátricos / Value of the antomopathological study in pediatric intensive care

El estudio necrópsico es utilizado cada vez con menos frecuencia en pediatría, pese a aportar una valiosa y a veces insospechada información. Lo anterior tendría su explicación en la mayor disponibilidad actual de medios diagnósticos no invasivos y fundamentalmente en la dificultad de obtener el consentimiento de los padres -y en ocaciones de familiares cercanos- para realizarlo. sin embargo, el clarificar el o los diagnósticos de fallecimiento es de gran importancia tanto para el equipo médico como para la familia del paciente. Se revisó retrospectivamente la mortalidad ocurrida durante un período de cuatro años, clasificando la patología de acuerdo a grandes grupos diagnósticos y los hallazgos de la necropsia de acuerdo a los criterios de Godman. Fallecieron 87 pacientes. Se efectuó autopsia en 61 pacientes, siendo 47 practicadas en el Hospital Dr. Sótero del Río y en el Instituto Médico Legal. En 26 pacientes (36 por ciento) no se obtuvo el consentimiento de los padres. No hubo correlación entre los hallazgos anatomopatológicos y las variables diagnóstico primario, edad, estadía en UCIP y PRISM (Pediatric Risk of Mortality). Indicador de gravedad de uso más difundido en pediatras. En el 26 por ciento de las autopsias se encontró algún tipo de error mayor, siendo el 11 por ciento catalogado como Goldman I (diagnóstico revelado por la autopsia y que podría haber modificado la terapia y la sobrevida), y 15 por ciento como error Goldman II. Así, la autopsia debe seguir siendo considerada como parte integral en la evaluación médica del paciente pediátrico

Experiencia clínica en el manejo domiciliario de niños traqueostomizados / Clinical experience in home care of children with a tracheostomy

Background: Home care of tracheostomized children is considered a safe and low-cost alternative. Aim: To report the experience with tracheostomized children at the Pediatric Respiratory Unit of the Catholic University Hospital. Patients and methods: The records of 16 children (9 male) with tracheostomy (TQ) in home care between 1992 and 1998 were reviewed. Results: The average age at the moment of TQ was 9 months (range 1-30 months) and the postoperative hospital management period was 5 months (range 1-11 months). The average age at discharge was 13 months (range 3 to 30 months). Surgical indication were upper airway obstruction (congenital or acquired subglotic stenosis in three, upper airway malformations in one, vocal cord palsy in one and tracheobronchomalacia in one) and chronic assisted ventilation (severe tracheobronchomalacia in four, pulmonary hypoplasia in two, myopathy in one, central nervous injury in one and bronchopulmonary displasia in one). Overall rate complications were 2 per 100 tracheostomy months during home care and 8 per 100 tracheostomy months during hospital care. No tracheostomy-related deaths were observed. A parenteral education program to teach about tracheostomy management and cardiopulmonary resuscitation was carried out. Conclusions: Tracheostomized children can be safely managed at home